Proses Keperawatan Jiwa

A.   Definisi

Ada beberapa tokoh yang mengemukakan definisi proses keperawatan diantaranya :

•   Proses keperawatan menurut Yura dan Wals (1983) adalah suatu metode yang sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat dalam mencapai atau mempertahankan keadaan bio-psiko-sosial-spritual yang optimal melalui tahap pengkajian,identifikasi diagnosis keperawatan,penentuan rencana keperawatan,implementasi tindakan keperawatan,serta evaluasi.

•  Menurut Carol V.A.(1991),proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respon manusia terhadap masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan mengatasi masalah tersebut.

          Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga dan atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Carpenito, 1989 dikutip oleh Keliat,1991)

Perawat memerlukan metoda ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut,yaitu proses keperawatan. Penggunaan proses keperawatan membantu perawat dalam melakukan praktik keperawatan, menyelesaikan masalah keperawatan klien dan atau memenuhi kebutuhan secara ilmiah, logis, sistematis dan terorganisasi. Pada dasarnya proses keperawatan merupakan salah satu teknik menyelesaikan masalah keperawatan(problem solving).

Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan optimal.kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi dan diprioritaskan untuk dipenuhi dan diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar dari tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisi, tidak unik bagi individu klien. Proses keperawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. Setiap tahap dapat diperbaharui jika keadaan klien berubah. Tahap demi tahap merupakan siklus dan saling bergantung. Diagnosa keperawatan tidak mungkin dapat dirumuskan jika data pengkajian tidak ada.

B.   Manfaat proses keperawatan

Manfaat proses keperawatan dapat disimpulkan sebagai berikut:

1.    Manfaat bagi perawat

a.  Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan

b.  Tersedia pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis dan terorganisasi

c.  Pendokumentasian dalam proses keperawatan memperhatikan perawat bertanggung
jawab dan bertanggung gugat

d.  Peningkatan kepuasan kerja

e.  Sarana/wahana desiminasi IPTEK keperawatan

f.   Pengembangan karir melalui pola pikir penelitian

2.    Manfaat bagi klien

a.    Asuhan yang diterima bermutu dan dipertanggungjawabkan secara ilmiah

b.    Partisipasi meningkat dalam menuju perawatan mandiri (independent care)

c.    Terhindar dari malpraktik

Proses keperawatan pada klien dengan masalah kesehatan jiwa merupakan tantangan yang unik karena maslah kesehatan jiwa mungkin tidak dapat dilihat langsung seperti pada masalah kesehatan, memperhatikan gejala yang berbeda dan muncul oleh
berbagai penyebab. Kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda. Banyak klien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.

C.     KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan memiliki sifat yang membedakan dengan metode lain.Sifat pertama yaitu :

1. Dinamis artinya setiap langkah dalam proses keperawatan dapat kita perbaharui jika situasi yang kita hadapi berubah

2. Siklus artinya proses keperawatan berjalan menurut alur tertentu : mulai pengkajian,diagnosa,intervensi,implementasi dan evaluasi.

3. Saling ketergantungan artinya masing-masing tahapan pada proses keperawatan saling bergantung satu sama lain.

4. Fleksibel artinya urutan pelaksanaan proses keperawatan dapat berubah sewaktu-waktu,sesuai dengan situasi dan kondisi klien

D.     KOMPONEN PADA PROSES KEPERAWATAN

1.       PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap Stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki oleh klien (Stuart dan Sundeen, 1995), cara ini yang akan dipakai pada uraian berikut. Cara pengkajian lain berfokus pada lima dimensi,yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual.

 Isi pengkajian meliputi:

1.    Identitas klien

2.    Keluhan utama/alasan masuk

a.    Masalah aktual berdasarkan keluham utama

3.    Faktor predisposisi

a.    Apakah klien klien tersebut sudah pasrah mengalami gangguan jiwa sebelumnnya

b.    Pengobatan berhasil / tidak

c.    Terkait dengan masalah terminal

4.    Aspek fisik/fisiologis(TD, Pernapasan, BB, TB (komprehensif)

5.    Aspek psikososial

a.    Genogram generasi-

b.    Pola Asuh :- Kehangatan- Kontrol,Data diperoleh dgn pertanyaan :- Bagaimana prilaku yg spesifik pd keluarga-Apakah ada anggota keluarga lain yg pernah mengalami gangguan jiwa- Bagaimana komunikasi pd keluarga tersebut- Siapa orang yg terdekat dgn klien secara emosi /psikologis

c.    Konsep diri ( gambaran diri, ideal diri, pesan, identitas)

d.    Hubungan sosial- Apakah klien mengikuti kegiatan yg ada dilingkungan

6.    Status mental
a. Penampilan
b. Pembicaraan
c. Aktivitas motorik
d. spritual

7.    Kebutuhan persiapan pulang

8.    Mekanisme koping

9.    Masalah psikosial dan lingkungan

10. Pengetahuan

11. Aspek medik

Data yang didapat dapat dikelompokkan menjadi dua macam, yaitu:

1.    Data objektif yang bisa ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat

2.    2. Data subjektif adalah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga.Data ini didapatkan melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga.

Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut sebagai data
sekunder.

Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut:
1. Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan:

a. Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, klien hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan follow up secara periodik karena tidak ada masalah dan klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.

b. Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi sebagai program antisipasi terhadap masalah.
2. Ada masalah dengan kemungkinan:

a. Risiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.

b. Aktual terjadi masalah disertai data pendukung.

Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat langsung merumuskan maslah keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (FASID, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu : penyebab (causa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat).Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah lain,demikian seterusnya.Akibat adalah salah satu dari masalah klien yang merupakan efek/akibat dari masalahutama. Efek ini dapat pula menyebabkan efek lain, demikian seterusnya.Contohnya adalah berikut: seorang klien dibawa ke RSJ dengan alasan utama klienmarah, memukul dan mengancan lingkungan. Hal ini terjadi setelah klien dihina dan
dipermalukan oleh kakaknya. Dari kasus ini dapat diidentifikasi beberapa masalah,yaitu : Kekerasan, Risiko membahayakan orang lain, Harga diri rendah. Kekerasan merupakan masalah utama, harga diri rendah sebagai penyebab dan risiko membahayakan orang lain sebagai akibat/efek.
Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan. Penulisan pernyataan diagnosa keperwatan yang umumnya terjadi pada klien dengan masalah kesehatan jiwa dapat dirujuk dalam daftar diagnosa

2.  DIAGNOSA

Pengertian diagnosa keperawatan dikemukakan oleh beberapa ahli sebagai berikut :

1)   Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian (Gabie, dikutip oleh Carpenito, 1983).

2)   Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan actual atau potensial dan berdasarkan pendidikan dan pengalamannya perawat mampu mengatasinya (Gordon, dikutip oleh Carpenito, 1983).

3)   Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon actual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan(Carpenito, 1995.

4)   Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial (Stuart dan Sundeen, 1995).

Rumusan diagnosa dapat PE yaitu permasalahan (P) yang berhubungan dengan etiologi (E) dan keduanya ada hubungan sebab akibat secara ilmiah. Rumusan PES sama dengan PE hanya ditambah dengan simpton (S) atau gejala sebagai data penunjang. Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnose anak -beranak, dimana jika etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P dijadikan etiologi pada diagnosa yang baru, dmikian seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalahan tidak selalu disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah diberikan tindakan maka permasalahan belum selesai. Untuk jalan keluarnya jika permasalahan tersebut menjadi etiologi maka tindakan diberikan secara tuntas. Jika pernyataan pohon masalah diangkat menjadi permasalahan (P) dala mdiagnosa keperawatan maka seluruh pernyataan dituliskan. Sebagai contoh perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Jika pernyataan tersebut menjadi etiologi (E), maka pernyataannya diambildari akarnya. Contohnya adalah; halusinasi dengar.

Macam- macam diagnosa keperawatan

ü  Diagnosa Aktual Pernyataan tiga bagian termasuk label diagnose keperawatan, etiologi, dan tanda-tanda/gejala-gejala Perubahan dalam perilaku pasien beralih kea rah resolusi diagnose atau perbaikan status Mengurangi atau menghilangkan masalah

ü  Diagnosa Risiko-Tinggi Pernyataan dua bagian termasuk label diagnose keperawatan dan factor-faktor risiko Pemeliharaan kondisi yang ada Mengurangi factor-faktor risiko untuk mencegah masalah actual

ü  Diagnosa Mungkin(potensial) Pernyataan dua bagian termasuklabel diagnose keperawatan dan etiologi yang tidak dikuatkan atau batasan karakteristik tang tidak dikuatkan. Tidak ditentukan kecuali masalah divalidasi Mengumpulkan data tambahan untuk menguatkan atau menetapkan tanda-tanda/gejala-gejala atau factor-faktor risiko Masalah Kolaboratif

Contoh diagnosa keperawatan jiwa

Ø  Risiko perilaku kekerasan

Ø  Perubahan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

Ø  Isolasi sosial: menarik diri

Kemampuan perawat yang diperlukan dalam merumuskan diagnose adalah kemampuan pengambilan keputusan yang logis, pengetahuan tentang batasan adaptif atau ukuran normal, kemampuan member justifikasi atau pembenaran, kepekaan sosial budaya (Stuart dan Sundeen, 1995). Kegiatan atau perilaku perawat yang dibutuhkan dalam merumuskan diagnose adalah mengidentifikasi pola data, membandingkan data dengan keadaan adaptif, menganalisa dan mensintesa data, mengidentifikasi kebutuhan atau masalah klien, membuat pohon masalah, merumuskan diagnose keperawatan dan menyusun priorotas diagnose keperawatan.

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (P) dari diagnose tertentu. Tujuan umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai.

Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnose tertentu. Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan klien yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan ini dapat bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. Umumnya kemampuan pada tujuan khusus dapat dibagi tiga aspek (Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu kemampuan koknitif yang diperlukan untuk menyelesaikan etiologi dari diagnose keperawatan, kemampuan psikomotor yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemampuan afektif yang perlu dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada perilaku. Kata kerja untuk tujuan

Aspek	Kata kerja yang dipakai
Kognitif	Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan, bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut
Afektif	Menerima, mengakui, menyadari, menilai, mengungkapkan, pempercayai
Psikomotor	Menempatkan, meniru, menyiapkan, mengulang, mengubah, mendemonstrasikan, menampilkan, member

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan klien. Yang pertama, kemampuan kognitif, psikomotor, afektif yang terkait langsung dengan kemampuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua, kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif yang terkait dengan kemampuan klien menggunakan sumber daya yangtersedia (system pendukung sosial yang tersedia). Yang ketiga, kemampuan kognitif,psikomotor, dan afektif klien terkait dengan terapi medic atau terapi lain yang diperlukan.

Kemampuan klien terkait dengan tujuan

Kemampuan klien	Tujuan	Contoh
Kemampuan mengendalikan diri	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan penyebab ia marah Klien dapat mendemonstrasikan satu cara marah yang konstruktif Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah terapi aktifitas kelompok: latihan asertif
Kemampuan menggunakan sumber daya	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat mengidentifikasi teman terdekat Klien dapt meniru cara berbicaya yang dicontohkan perawat Klien dapt menyampaikan pada perawat  bila ia mengalami halusinasi Klien dapt menyadari kegunaan membuka diri pada orang lain
Kemampuan menggunakan terapi	Pengetahuan Psikomotor Afektif	Klien dapat menyebutkan jam makan obat Klien dapat meminta obat  pada jam yang tepat Klien dapat mengungkapkan perasaan setelah minum obat

Untuk menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus, perawat perlu memiliki kemampuan berpikir kritis dan kemampuan berhubungan kemitraan dengan klien dan keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa kerja sama yang baik antara perawat,klien, dan keluarganya.Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literature, hasil penelitian atau pengalaman praktik. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia

4. IMPLEMENTASI

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan ,perawat perlu mevalidasi dengan singkat,apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini .Semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respons klien didokumentasikan

5. EVALUASI

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien.Evaluasi dapat dibagi dua yaitu : Evaluasi Proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, Evaluasi Hasil atau sumatif yang dilakuakan dengan membandingkan antara respons klien dan tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP,sebagai Pola pikir

S        Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.dapat diukur dengan menanyakan :” bagaimana perasaan ibu setelah latihan napas dalam”

O       Respon objektif klien ter tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.

A       Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apaka masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontrakdiksi dengan masalah yang ada.

P       Pereancanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respons klien yang terdiri dari tindakan lanjut klien dan tindakan lanjut oleh perawat.

Rencana tindakan lanjut dapat berupa :

1. Rencana diteruskan jika masalah tidak berubah

2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum memuaskan

3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang ada serta diagnose lama dibatalkan.

4. Rencana atau diagnose selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya memertahankan dan memelihara. Pada evaluasi sangat diperlukan reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan self-reinforcement.Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan oleh perawat dan peserta didik keperawatan dianjurkan menggunakan formulir yang sama dengan petujuk dibawah ini.